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世纪泰康团体住院医疗保险条款

2008-02-22 来源:互联网 作者:佚名
核心提示:险种介绍: 适用范围机关、企业、事业单位和社会团体可为其职员及家属向保险人投保本保险。投保人数必须在八人(含八人)以上,且符合投保条件的人员必须全部投保。 保险责任本保险的保险责任分为基本部分和可选部分(见表1)。 基本部分包括一般住院日额保险金一项责
  险种介绍:

  适用范围机关、企业、事业单位和社会团体可为其职员及家属向保险人投保本保险。投保人数必须在八人(含八人)以上,且符合投保条件的人员必须全部投保。

  保险责任本保险的保险责任分为基本部分和可选部分(见表1)。

  基本部分包括一般住院日额保险金一项责任,可选部分包括重大疾病住院日额保险金、器官移植保险金和手术医疗保险金三项责任。

  投保人可只投保基本部分,也可在投保基本部分的同时加投任意组合的可选部分。

  本保险的保障分为五档,投保人在同时投保基本部分与可选部分时,选定的可选部分档次不得高于选定的基本部分的档次。所选保障部分及档次一经确定,该保单年度内不得变更。

  首次投保本保险或非连续投保本保险时,因一般疾病住院,所有责任的等待期为30天;

  因重大疾病住院,所有责任的等待期为180天;

  因意外伤害住院,所有责任无等待期;

  连续投保亦无等待期。对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗,无论是否延续至等待期后,保险人均不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗,保险人负给付保险金责任。

  在保险责任有效期内,根据投保人的投保选择,保险人承担下列相应的保险责任:

  一、基本部分一般住院日额保险金:被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗,保险人从被保险人每次住院第四天开始给付住院日额保险金,即:疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天;被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗,保险人从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金,即:意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数;一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天。

  二、可选部分

  1.重大疾病住院日额保险金:被保险人因患重大疾病,经医院诊断必须住院治疗,保险人按被保险人实际住院天数给付重大疾病住院日额保险金,即:重大疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数;重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。

  2.器官移植保险金:被保险人经医院诊断明确必须住院治疗且施行器官移植手术者,保险人按规定给付器官移植保险金;器官移植保险金可多次给付,但累计给付以约定保险金额为限。

  3.手术医疗保险金:被保险人经医院诊断明确必须住院治疗且施行非器官移植手术者,保险人按规定给付手术医疗保险金;手术医疗保险金可多次给付,但累计给付以约定保险金额为限。

  除外责任对下列情事引起的保险事故,保险人不负给付保险金责任:

  一、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常;

  二、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患;

  三、不孕不育治疗、避孕和节育(含绝育)、产前产后检查、流产、堕胎或分娩(含难产)、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症;

  四、法定传染病,包括:鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病;

  五、预防性手术(如预防性阑尾切除)、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢;

  六、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  七、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品;

  八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

  世纪泰康团体住院医疗保险条款(2000年9月经保监会052000003号核准备案)

  第一条「保险合同构成」

  本保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、声明、批注,以及和本合同有关的投保单、批单、健康声明书和其它约定书共同构成。

  第二条「投保条件」

  机关、企业、事业单位和社会团体可为其职员及家属向保险人投保本保险。

  投保人数必须在八人(含八人)以上,且符合投保条件的人员必须全部投保。

  第三条「保险责任」

  本保险的保险责任分为基本部分和可选部分(见表1)。基本部分包括一般住院日额保险金一项责任,可选部分包括重大疾病住院日额保险金、器官移植保险金和手术医疗保险金三项责任。

  投保人可只投保基本部分,也可在投保基本部分的同时加投任意组合的可选部分。

  本保险的保障分为五档(见表1),投保人在同时投保基本部分与可选部分时,选定的可选部分档次不得高于选定的基本部分的档次。所选保障部分及档次一经确定,该保单年度内不得变更。

  首次投保本保险或非连续投保本保险时,因一般疾病住院,所有责任的等待期为30天;因重大疾病住院,所有责任的等待期为180天;因意外伤害住院,所有责任无等待期;连续投保亦无等待期。

  对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗,无论是否延续至等待期后,保险人均不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗,保险人负给付保险金责任。

  在保险责任有效期内,根据投保人的投保选择,保险人承担下列相应的保险责任:

  一、基本部分一般住院日额保险金:

  被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗,保险人从被保险人每次住院第四天开始给付住院日额保险金,即:疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天;

  被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗,保险人从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金,即:意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数;

  一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天。

  二、可选部分1.重大疾病住院日额保险金:

  被保险人因患重大疾病,经医院诊断必须住院治疗,保险人按被保险人实际住院天数给付重大疾病住院日额保险金,即:重大疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数;

  重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。

  2.器官移植保险金:

  被保险人经医院诊断明确必须住院治疗且施行器官移植手术者,保险人按表2规定给付器官移植保险金;

  器官移植保险金可多次给付,但累计给付以约定保险金额为限。

  3.手术医疗保险金:

  被保险人经医院诊断明确必须住院治疗且施行非器官移植手术者,保险人按表3规定给付手术医疗保险金;

  手术医疗保险金可多次给付,但累计给付以约定保险金额为限。

  第四条「责任免除」

  对下列情事引起的保险事故,保险人不负给付保险金责任:

  一、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常;

  二、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患;

  三、不孕不育治疗、避孕和节育(含绝育)、产前产后检查、流产、堕胎或分娩(含难产)、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症;

  四、法定传染病,包括:鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病;

  五、预防性手术(如预防性阑尾切除)、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢;

  六、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  七、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品;

  八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

  第五条「保险期间」

  本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。

  第六条「保险费」

  本合同的保险费(见表4)根据投保人与保险人约定的保障内容及档次确定,并于保险单上载明。

  续保时,保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费,投保人应按续保时被保险人实际年龄交纳保险费。

  第七条「第二期及以后各期保险费的交付、宽限期和合同效力中止」

  保险费交费方式分为一次交、半年交、月交。本合同保险费交费方式选择分期交付时,第二期及以后各期保险费应按保险单所列明保险费交费期间、保险费交费方式和保险费交费日期交付。

  自保险单载明保险费交费日期的次日起十日为交付保险费宽限期间。交付保险费宽限期间内发生保险事故,保险人仍负保险责任,但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费。交付保险费宽限期结束时,投保人仍未交付保险费,自交付保险费宽限期间结束的次日零时起本合同效力中止。

  第八条「合同效力恢复」

  本合同效力中止后二年内投保人申请恢复合同效力的,应填写复效申请书,并按保险人规定提供相关资料,经保险人同意后,双方达成复效协议,自投保人补交保险费的次日零时起,合同效力恢复,但等待期视同重新投保处理。

  第九条「受益人」

  本保险受益人为被保险人本人。

  第十条「如实告知」

  订立本合同时,保险人应当向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。

  投保人、被保险人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的,保险人有权解除本合同。

  投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但可以无息退还保险费。

  第十一条「保险事故通知」

  投保人或被保险人应于知悉保险事故发生之日起三日内以书面形式通知保险人,否则,投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用,但因不可抗力导致迟延的除外。

  被保险人一次住院天数需超过十五天时,须以书面形式事先通知保险人,保险人应在三天之内给予答复。经保险人同意的,保险人方对十五天以后的保险事故负保险金给付责任。

  第十二条「保险金的申请」

  一、保险金的申请由被保险人作为申请人,于出院后十日内凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金,否则,投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用,但因不可抗力导致迟延的除外。

  1.医院出具的入出院证明;

  2.被保险人的身份证明;

  3.保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

  4.除上述资料外,(1)申请一般住院日额保险金时应提供医院出具的诊断证明书。

  (2)申请重大疾病住院日额保险金时应提供医院出具的病理显微镜检查、血液检查及其它科学方法检验报告的诊断证明书。

  (3)申请器官移植保险金时应提供医院出具的诊断证明书、手术证明书。

  (4)申请手术医疗保险金时应提供医院出具的手术证明书。

  二、保险人自收到本条所列相关证明和资料后十日内,对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议,并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。

  三、保险人自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。

  四、被保险人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年内不行使而消灭。

  第十三条「年龄计算与错误处理」

  投保人、被保险人的年龄以周岁计算。

  投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,保险人可解除本合同,并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保费。若已支付保险金,则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还;

  投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补缴保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付;

  投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

  第十四条「合同内容的变更」

  在本合同有效期内,除法律、法规另有规定外,投保人可填写变更申请书变更本合同的有关内容,经保险人审核同意,由保险人在原保险单上批注、或出具批单,或与投保人订立书面变更协议。

  第十五条「职业、工种变更」

  在本合同有效期内,被保险人职业或工种变更时,应及时以书面形式通知保险人。

  自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人;

  自职业或工种变更日算起,剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人加缴保险费,或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付。

  第十六条「地址变更」

  在本合同有效期内,投保人、被保险人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人、被保险人未以书面通知保险人时,保险人按所知最后住所或通讯地址发送有关通知,并视为已送达投保人、被保险人。

  第十七条「投保人解除合同的处理」

  本合同成立后,在合同有效期内,如果未发生索赔的,投保人可以书面通知要求解除本合同。

  投保人要求解除合同时,应提供保险单或其它保险凭证、保险费收据、解除合同申请书、投保人身份证明。

  投保人要求解除合同的,本合同自保险人接到解除合同申请书之日起保险责任终止。投保人于签收保险单后10日内要求解除合同的,保险人无息退还已收全部保险费;投保人于签收保险单后10日后要求解除合同的,保险人在扣除手续费后按日计算(经过日数不足一日的按一日计算)退还未满期净保费。

  第十八条「争议处理」

  合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种:

  (一)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交仲裁委员会仲裁;

  (二)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向保险单签发地有管辖权的人民法院起诉。

  第十九条「名词释义」

  [保险人]:指泰康人寿保险股份有限公司。

  [医院]:指保险人指定或认可的医院。

  [意外伤害]:指外来的、突然的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

  [住院]:指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。

  [同一次住院]:与前次住院原因相同,且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。

  [重大疾病]:指符合下列定义的10种疾病或症状:

  1.心脏病(心肌梗塞),指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备下列三个条件:①新近显示心肌梗塞变异的心电图;②血液内心脏酶素含量异常增加;③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

  2.冠状动脉绕道手术,指为治疗冠状动脉疾病的血管绕道手术,须经心脏内科心导管检查,罹患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形,必须接受冠状动脉绕道手术。

  3.脑中风,指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍,是指事故发生六个月后,经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:①植物人状态;②一肢以上机能完全丧失;③两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活(无法自理日常生活,是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,经常需要他人加以扶助之状态);④丧失言语或咀嚼机能(言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而罹患失语症,咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍,以致不能做咀嚼运动,除流质食物以外不能摄取食物之状态)。

  4.慢性肾功能衰竭(尿毒症),指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。

  5.癌症,指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,经病理检验确定符合国家卫生部「国际疾病伤害及死因分类标准」归属于恶性肿瘤的疾病,但下述疾病除外:①第一期何杰金氏病;②慢性淋巴性白血病;③原位癌;④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。

  6.瘫痪,指肢体机能永久完全丧失,包括两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。所谓机能永久完全丧失,指经六个月以后其机能仍完全丧失,关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上,上肢三大关节包括肩、肘、腕关节,下肢三大关节包括股、膝、踝关节。

  7.重大器官移植手术,指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

  8.主动脉手术,指接受胸、腹主动脉手术,以矫正狭窄,分割或切除主动脉瘤,但胸、腹主动脉的分支除外。

  9.爆发性肝炎,指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能,其诊断必须同时具备下列条件:①肝脏急剧缩小;②肝细胞严重损坏;③肝功能急剧退化;④肝性脑病。

  10.慢性肝病,指末期肝衰竭,其症状必须包括下列各点:①持续性黄疸病;②食道静脉曲张;③腹水(肿);④肝性脑病。但任何由嗜酒或滥用药物引起的肝病除外。

  [器官移植]:用正常健康的心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏或骨髓置换功能丧失的相应器官。

  [手术]:指被保险人因疾病或意外伤害住院后,为治疗疾病、挽救生命而施行的手术,不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

  [既往症]:指被保险人在保单生效日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

  [艾滋病]:指后天性免疫力缺乏综合症;

  [艾滋病病毒]:指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

  后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

  [净保费]:指所交保费扣除管理费和代理费后的剩余保费。

  [手续费]:指管理费和代理费之和,占所交保费的25%.

  表1 《世纪泰康团体住院医疗保险》日额及保险金额 单位:元
基本部分 可选部分
一般住院日 重大疾病住院 器官移植 手术医疗
额保险金 日额保险金 保险金额 保险金额
一档 50 100 100,000 6,000
二档 100 120 120,000 7,000
三档 150 150 150,000 8,000
四档 200 180 180,000 9,000
五档 250 200 200,000 10,000

表2 器官移植保险金 单位:元
心脏、肺移植 肝脏、骨髓移植 胰脏、肾脏移植
一档 100,000 70,000 40,000
二档 120,000 84,000 48,000
三档 150,000 105,000 60,000
四档 180,000 126,000 72,000
五档 200,000 140,000 80,000

表4 《世纪泰康团体住院医疗保险》保险费 单位:元
3-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-64*
基本部分(一般住院日额责任)
一档 63 41 25 95 130 136 227 356
二档 125 83 51 190 260 273 454 713
三档 188 124 76 285 390 409 680 1069
四档 251 166 101 380 519 545 907 1426
五档 313 207 126 475 649 682 1134 1782
可选部分(重大疾病住院日额责任)
一档 2 3 4 7 19 57 146 345
二档 3 3 4 8 23 68 175 414
三档 3 4 6 10 29 85 219 517
四档 4 5 7 12 35 102 262 621
五档 4 6 7 13 38 114 292 690
可选部分(器官移植责任)
一档 48 48 48 48 48 48 48 48
二档 57 57 57 57 57 57 57 57
三档 72 72 72 72 72 72 72 72
四档 86 86 86 86 86 86 86 86
五档 95 95 95 95 95 95 95 95
可选部分(手术医疗责任)
一档 55 26 15 46 42 45 68 83
二档 64 30 17 53 48 52 79 96
三档 70 33 19 59 53 58 87 106
四档 75 35 20 62 57 61 92 113
五档 77 36 21 64 58 63 95 116
60-64* :续保有效
注:月交保费=年交保费×0.09; 半年交保费=年交保费×0.52
2008-02-22 来源:互联网 作者:佚名
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