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病历书写范文

2010-08-05 来源: 作者:
内容提要: 病历书写范文  住院病历  姓名:*** 性别:男  年龄:**岁  民族:*  出生地:***  婚况:未婚   职业:/    单位:/ 邮政编码:******  常住地址:************************  入院时间:20**年**月**日**时 病史采集时间:20**年**月**日**时

 病历书写范文

 住院病历

 姓名:*** 性别:男  年龄:**岁  民族:*  出生地:***

 婚况:未婚   职业:/    单位:/ 邮政编码:******

 常住地址:************************

 入院时间:20**年**月**日**时 病史采集时间:20**年**月**日**时

 病史陈述者:******可靠程度:基本可靠   发病节气:****

 主诉:反复发热、咳嗽5天

 现病史:******  既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。

 月经婚育史:

 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

 体 格 检 查

 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

 整体状况:

 望神:神志清楚,精神疲倦,********。

 望色:正常面容,色泽偏白******。

 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。

 望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。

 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。

 气味:无特殊气味******。

 舌象:舌红,苔白****。

 脉象:脉浮数******。

 皮肤、粘膜及淋巴结:

 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********

 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。

 头面部:

 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。

 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。

 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。

 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。

 颈部:

 形:对称,无异常肿块******。

 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。

 气管:位置居中******。

 甲状腺:无肿大或结节******。

 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。

 胸部:

 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。

 乳房:大小正常,无红肿压痛******。

 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

 血管:

 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音******。

 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********

 腹部:

 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。

 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块******。

 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。

 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛******。

 胆囊:未触及,胆囊区无压痛******。

 脾脏:未触及,脾区无压痛******。

 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛******。

 膀胱:未触及,输尿管无压痛点******。

 二阴及排泄物:

 二阴:前后二阴正常******。

 排泄物:未查******。

 脊柱四肢:

 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。

 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常******。

 神经系统:

 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。

2010-08-05 来源: 作者:
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