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责任制护理病历

2009-03-24 来源:互联网 作者:
内容提要:  护理病历是护理活动中重要内容的记录。   护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后,找出病人的护理问题或确立护理诊断,制订并实施护理计划。   护理病历为表格式(见附录4),护理病历书写必须遵循以下基本要求:   (1)病历由责

  护理病历是护理活动中重要内容的记录。

  护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后,找出病人的护理问题或确立护理诊断,制订并实施护理计划。

  护理病历为表格式(见附录4),护理病历书写必须遵循以下基本要求:

  (1)病历由责任护士书写,各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料,可与医师共同询问病史。

  (2)病历在病人入院后24小时内完成,总责任护士(护师以上人员)或护士长审阅,做必要的修改和补充并签名,修改和签名一律用红笔。

  (3)护理问题要确切,必须是属于护理范畴、用护理手段能予解决的健康问题,防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。

  (4)护理问题或护理诊断应分清主次,按顺序排列,急需解决的问题列于最前。

  (5)表格病历中各项目需逐一认真填写,无内容者划斜线。

  (6)病人出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院(家庭)指导。护士长审阅并签名。

  (7)其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。

 

2009-03-24 来源:互联网 作者:
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