发票号码：_________

保险单号次：_________

_________保险公司（以下简称本公司）根据_________（以下简称为被保险人）的要求由被保险人向本公司缴付约定的保险费，按照本保险单保险别和背后所载条款与下列特款承保下述货物运输保险，特立本保险单。

标记：_________

包装及数量：_________

保险货物项目：_________

保险金额：_________

总保险金额：_________

保费：_________；费率：_________；装载工具：_________

开航日期：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

承保险别：_________

所保货物，如遇风险，本公司凭本保险单及其有关证件给付赔款。所保货物，如发生保险单项下负责赔偿的损失或事故，应立即通知本公司代理人查勘。

_________保险公司

赔款偿付地点：_________

出单公司地址：_________

营业部：_________