调查时间：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿时＿＿＿＿分
　　至＿＿＿＿时＿＿＿＿分
　　调查地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　调查人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　被调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿
　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　电话：＿＿＿＿＿＿＿邮编：＿＿＿＿＿＿
　　地（住）址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　调查情况（问、答或观察情况）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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　　注：１．本页不够用，可接用笔录纸副页。
　　　　２．最后页就有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每
　　　　　　一页签名。
　　　　３．上下之间应加盖骑缝章。