名  称

主管部门

经济性质

注册号

申请注销登记的

原  因

债权债务清理情况

对外投资是否清理完毕：

分公司是否注销完毕：

其  它：

企业盖章：                          被委托人签字：

清算组负责人签字：                  联系电话：

年   月   日                      年   月   日