我住在_________________________________________，单位及职业___________________________，我与罪犯__________是_____________关系。罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

　　此致

　　_________________看守所

　　　　　　　　　　　　　　　具保人________________(签名或盖章)
　　　　　　　　　　　　　　　被保人________________(签名或盖章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日