申请人：(基本情况)

　　申请人　　　　对　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　　　日(　)　　　字第　　　　号　　　　　　，申请再审。

　　请求事项：

　　(写明申请人要求人民法院解决的具体问题)

　　事实和理由：

　　(主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。)

　　此致

　　人民法院

　　附：原审　　　　　　书抄件(或复印件)一份

　　申请人：

　　年　月　日