赔偿请求人：×××， ， ，族，现住×××，电话：×××。

　　赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××

　　请求事项：

　　事实根据和理由

　　此致×××

　　赔偿请求人：×××

　　年×月×日