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结算管理为何要首先确定医保基金的支出总量和定点医疗机构的定额控制指标

2009-03-25 来源:中华保险网 作者:
内容提要:  按照国家关于基本医疗保险费用结算管理的要求,各地不论采取何种结算方式,都要按以收定支、收支平衡的原则,确定基金支出总量,并根据定点医疗机构的级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量,预定各定点医疗机构的定额控制指标。   规定基金支出总量,主要的
  按照国家关于基本医疗保险费用结算管理的要求,各地不论采取何种结算方式,都要按以收定支、收支平衡的原则,确定基金支出总量,并根据定点医疗机构的级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量,预定各定点医疗机构的定额控制指标。

  规定基金支出总量,主要的目的有二:一是为了对医、保双方形成费用约束机制,让社会保险经办机构有多少钱办多少事,让定点医疗机构对社会保险经办机构的支付能力和支付额度心中有数,以提高医疗机构的费用意识,确保基本医疗保险统筹基金收支平衡。二是符合基本医疗保险基金管理的要求,按照收支两条线管理的原则,基本医疗保险保险基金要建立预决算制度,按照基本医疗保险基金使用预算,必然要求社会保险经办机构在支出前就有个支出总量的控制指标,如果没有这个支出总量控制,就难以保证基金预算的执行。

  预定各定点医疗机构的定额控制指标,是落实基金支出总量控制的必要措施,同时也是明确医疗保险机构和医疗服务机构在实施基本医疗保险服务和费用控制方面各自的责任、权力和义务,为费用结算审核制定合理依据的重要手段。没有这种定额控制的具体量化的指标,在费用结算审核时,就无以为据,同时也难以界定医疗服务的纠纷和费用支付范围的纠纷。
2009-03-25 来源:中华保险网 作者:
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