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劳动部出台医疗保险稽核新政

2008-03-26 来源:互联网 作者:佚名
内容提要:昨天,市劳动和社会保障局公布了《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》,加强对基本医疗保险参保单位、参保人及定点零售药店、定点医疗机构(简称两定)的管理。 该《办法》首次明确,参保单位存在两种骗
  昨天,市劳动和社会保障局公布了《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》,加强对基本医疗保险参保单位、参保人及定点零售药店、定点医疗机构(简称“两定”)的管理。

  该《办法》首次明确,参保单位存在两种骗保行为的,劳动部门将追回医保基金损失,并取消不符合规定人员的参保资格。该两种行为是:将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的;将已退休人员从未参保单位转入已参保单位,且未按规定办理相关手续的。

  根据《办法》,参保人发生五种行为的,其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能将被暂停使用,相关医疗费用也不能报销。违规金额较大或情节较严重的,劳动部门还将按有关规定进行处罚。该五种行为包括:将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用,或冒名就诊、住院的;伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取医疗保险基金的;超剂量、超范围购药,囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的;以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

  新《办法》出台后,参保人将不会再碰到医院乱开昂贵药品的现象。《办法》规定,“两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:违反药品分级分类管理规定的;诱导病人使用高档、昂贵药品的;定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%(含30%)以上的乙类药品、自费药品时,未征得参保人员或其监护人同意,并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的;急症抢救无法事先确定的药品,事后未补办告知签字手续的;出售处方药无处方或擅自涂改处方的;未按照药品说明书用药规定,擅自改变给药方式的;超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药等。

  另据了解,市医保中心还严格规范了工作人员行为,工作人员一旦发生贪污、挪用基本医疗保险基金;以权谋私吃、拿、卡、要、报;擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动等行为,将会被追究行政或刑事责任。市民如有发现可向劳动部门举报。





2008-03-26 来源:互联网 作者:佚名
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