申请人：姓名，性别，出生年月，民族，身份证号，联系电话，住址。

　　申请事项：申请再次进行医疗事故技术鉴定。

　　申请理由：

　　申请人对徐州市医学徐州医鉴[2006]104号《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“分析意见”、“结论”不服，故申请再次医疗事故技术鉴定。

　　一.“诊治概要”不符合事实。

　　1、该诊治概要是“据XX医院病历记录，…………”。这是医方的一面之词，而且与事实不符。…………

　　2、“…………”这也是依照医院病历的记录，事实是…………。

　　二.“分析意见”不科学、不公正。

　　1、分析意见

　　“由于患者未作尸检，推测系多种严重基础疾病……等综合因素致死亡”，这种推测是没有事实依据的。

　　(1)患者这次患病之前只是“…………”(有XX医院病历记录或者检查为证)，并不存在多种严重基础疾病。

　　(2)死亡是医护人员没有采取…………措施所致。

　　(3)未作尸检的原因是由于XX医院未履行告知家属的义务。

　　2、分析意见

　　“整个医疗过程未违反急救诊疗常规”是不正确的。

　　(1)XX诊疗常规第XX条XX项之规定：“…………”。但是医护人员…………医护人员违反了XX诊疗常规。

　　(2)…………

　　(3)…………

　　3、“分析意见”

　　“医护人员XX等有关问题告知家属，但与患者死亡无因果关系”这也不是不正确的。

　　根据…………规定第XX条XX项规定“…………”。由于医护人员未履行法定的告知义务，…………难道这与患者死亡没有因果关系吗?

　　四、“结论”无根据。

　　综上所述，急救人员违反了XX诊疗常规，又未履行告知义务，所以本病例应构成医疗事故，申请--医学会组织再次鉴定。

　　此致

　　XX人民法院/XX公安局

　　申请人：XXX

　　XX年XX月XX日

　　附：证据。

　　说明：再次鉴定的申请书是因不服第一次医疗事故技术鉴定结论，要求省医学会重新鉴定的法律文书，可由患方或者医方一方提出。