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赔偿协议书范本

2010-12-28 来源: 作者:
内容提要:  甲方:_______________ (医疗机构)   乙方:_________________ (患方)   甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:   一、患者基本情况: 姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址: 身份证号: 住院号: 疾病诊断:
  甲方:_______________ (医疗机构)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况: 姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址: 身份证号: 住院号: 疾病诊断: 治疗结果:

  二、方共同认定的医疗事故等级:

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元

  五、偿款给付时间:

  六、违约责任

  七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  见证人:

  年 月 日

2010-12-28 来源: 作者:
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